ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា
ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ
3
អនុវិទ្យាល័យមហាសាំង
3
លិខិតសុំច្បាប់
ខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំឈ្មោះ
.......................................................ភេទ............ជា...................................
នៃអនុវិទ្យាល័យមហាសាំង
សូមគោរពចូលមកៈ
- លោកនាយក
- តាមរយៈលោកប្រធានក្រុមបចេ្ចកទេស
សូមជ្រាបៈ
-សំណើរសុំច្បាប់ឈប់សំរាកចំនួន.................ថ្ងៃ គិតពីថ្ងៃទី........ខែ..............ឆ្នាំ...............
ដល់ថ្ងៃទី...........ខែ..............ឆ្នាំ...............។
-កម្មវត្ថុៈ
...........................................................................................................................................
អាស្រ័យដូចជំរាបជូនខាងលើ
សូមលោនាយកមេត្តាអនុញាតិច្បាប់អោយខ្ញុំ បាទ/នាងខ្ញុំដោយអនុគ្រោះផងចុះ។
បានឃើញ និងឯកភាព
មហាសាំងថ្ងៃទី.......ខែ............ឆ្នាំ............
ហត្ថលេខា និងត្រា
ធើ្វនៅមហាសាំងថ្ងៃ...........ទី......ខែ......ឆ្នាំ........
ហត្ថលេខាសាម៉ីខ្លួន